La caratteristica più rimarchevole della spalla è di essere l’articolazione più mobile ed instabile del corpo umano. La capacità di stabilizzare la testa omerale al centro della glenoide e di consentire un arco di movimento così ampio è dovuto ad una combinazione di meccanismi che permettono di realizzare un equilibrio tra mobilità e stabilità; quando questo equilibrio si altera, come nel caso di una lusazione traumatica, si viene a creare una condizione meccanica e clinica di instabilità dell’articolazione

L’articolazione gleno-omerale, nonostante sia priva di una cavità congruente o di legamenti isometrici, vincola la testa omerale al centro della glena per quasi tutto l’arco di movimento. Se il vettore della forza di reazione netta omero-articolare passa all’esterno dell’arco efficace della glena, l’articolazione diventa instabile.

I fattori basilari della stabilità gleno-omerale possono essere così riassunti:

Complesso labrale

  • Il labbro glenoideo inferiore dalle ore 3 alle ore 6 alle ore 9 è fermamente inserito alla glenoide in modo eguale sia anteriormente sia posteriormente. La sua funzioneè di estendere la superficie di scorrimento, di provvedere alla stabilità passiva della testa omerale e di aumentare del 50% sia in senso anteroposteriore sia in senso superoinferiore la profondità della glenoide.
  • Il labbro anterosuperiore è mobile simile ad un menisco e costituisce l’inserzione dei legamenti Gleno Omerale Medio e Gleno Omerale Superiore.
  • Il labbro posterosuperiore è saldamente inserito come il labbro inferiore e costituisce l’inserzione della capsula posteriore mentre il suo apice costituisce l’inserzione del capo lungo del bicipite.

Legamento gleno omerale inferiore

O’Brien e Warren hanno descritto il legamento gleno omerale inferiore come un’amaca della quale i tiranti anteriore e posteriore sono costituiti da rinforzi della capsula anteriore e posteriore. Ne deriva che tale formazione stabilizza la spalla abdotta sia in senso anteriore sia posteriore quindi la stabilità stessa dipente dall’accurato ristabilimento dell’anatomia normale di tale legamento.

Lesione di Bankart

Warren ha dimostrato come una lesione di Bankart possa incrementare la traslazione in senso anteriore e posteriore della testa omerale tuttavia ha puntualizzato come una lesione di Bankart non sia in grado, da sola, di consentire una lussazione. Per cui ha concluso che necessariamente l’elongazione capsulolegamentosa sia necessaria per consentire una lussazione completa. Bigliani ha quindi confermato che lo studio delle proprietà tensili del complesso capsulare indica che il danno capsulare è quasi sempre presente. Baker, in uno studio artroscopico di 45 pazienti a 10 giorni dal trauma ha rilevato un allungamento od un danno capsulolegamentoso associato o no ad una lesione di Bankart.

In caso di prima lussazione traumatica queste lesioni possono essere presenti in varia associazione.
Nel caso di uno sportivo adulto la possibilità di recidiva di lussazione o di permanenza di sintomi legati all’instabilità sono superiorei al 50% in caso di trattamento conservativo. In questi casi crediamo che il trattamento di scelta sia una stabilizzazione artroscopica soprattutto se non si sono verificati danni ossei.
I potenziali vantaggi di una stabilizzazione artroscopica della gleno-omerale, rispetto all’accesso artrotomico,  includono: una migliore cosmesi, una più accurata ispezione delle strutture articolari, l’accesso a tutti i quadranti articolari con la possibilità di trattare tutte le lesioni intra-articolari, una minore invasività con minore dissezione dei tessuti molli e un’aumentata possibilità di conservare la rotazione esterna della gleno-omerale.
Le nostre conoscenze attuali ci consentono di affermare che:

  • non esiste nessuna lesione “essenziale”  che determini una spalla instabile. In caso di correzione chirurgica la ricerca delle lesioni da riparare attorno alla glena e all’omero va eseguita a “360 gradi”; i più recenti lavori dimostrano che le alte percentuali di recidive delle prime stabilizzazioni artroscopiche erano dovute a fattori tecnici, ossia la riparazione mediale di cercine, capsula e legamenti, problema risolto con l’introduzione della tecnica di riparazione con ancore e suture, ed anche ad una incompleta conoscenza della pato-meccanica dell’instabilità, con mancato riconoscimento e correzione di tutte le lesioni.
  • attualmente la più moderna ed efficace tecnica di riparazione artroscopica dell’instabilità gleno-omerale prevede l’adozione della tecnica con ancorine e suture multiple e la necessità di riparare le lesioni anteriori, inferiori, posteriori e superiori del cercine glenoideo, e di ristabilire una corretta tensione capsulo-legamentosa usando una combinazione di diverse tecniche di capsulorrafia, con suture e termica.

Le lesioni che più frequentemente riscontriamo in una spalla dopo un episodio di lussazione traumatica sono:

  • I distacchi del cercine glenoideo dalla glenoide soprattutto anteriormente e inferiormente. Va documentata la posizione rispetto alla glenoide, ore 12.00 regione dell’ancora bicipitale, ore 6.00 polo inferiore della glena.
  • Lesioni osteocondrali della glenoide, lesione di Bankart ossea, e della testa omerale, lesione di Hill-Sachs.
  • Il distacco del legamento gleno-omerale inferiore dall’inserzione glenoidea, e/o la sua deformazione plastica
  • Il distacco del legamento gleno-omerale medio dall’inserzione glenoidea, e/o la sua deformazione plastica
  • Rottura parziale o completa della cuffia dei rotatori
  • SLAP lesion dal tipo 2 al tipo 9
  • Rottura o deformazione plastica dell’intervallo dei rotatori
  • Il distacco del legamento gleno-omerale superiore dall’inserzione glenoidea, e/o la sua deformazione plastica
  • Dopo un accurato esame diagnostico i tempi della riparazione chirurgica delle lesioni sono:
  • Reinserzione del cercine alla glena partendo, se presente, dall’ancora bicipitale
  • Reinserzione del legamento gleno-omerale inferiore al cercine con ripristino della sua tensione fisiologica
  • Riparazione o chiusura dell’intervallo dei rotatori
  • Riparazione o debridement delle lesioni della cuffia dei rotatori

Poichè l’eziologia e la patomeccanica dell’instabilità coinvolge diversi fattori, la combinazione delle lesioni riscontrate può variare, non esiste una lesione “essenziale” che determini una spalla instabile, tutte le lesioni devono essere identificate e riparate

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